認識食道癌手術的重建之路

認識食道癌手術的重建之路

問8線上健康諮詢 2022-06-16 09:00

前言

根據衛生福利部在109年統計,國人十大死因當中食道癌位列第九。與民國99年之間做比較,可以發現食道癌的死亡率雖下降一名,但食道癌在十年之間依舊位列前十,說明食道癌對於國人健康的威脅依舊是個險峻的存在。本文將從最基本的食道癌症狀、解剖構造、病理表現、疾病分期、治療方案以及手術方式的選擇做完整的介紹。

 

症狀表現

食道癌的表現非常多樣,這與疾病侵犯位置有關聯。可以想見,當一顆腫瘤生長在食道內部時,就會出現吞嚥困難的現象,最初是以固態食物的吞嚥困難表現。另外,因為食道癌容易淋巴結轉移,若是侵犯至兩側的喉返神經,就會影響到我們的聲帶,出現聲音沙啞的症狀。

 

而吞嚥功能的下降,會讓患者吃東西容易出現嗆咳的症狀,一不小心就有可能造成吸入性肺炎這樣的呼吸道感染。

 

至於其他癌症常見的體重下降、食慾不振,以及因為腫瘤壓迫器官產生的胸部疼痛,都是可能的表現。若以上症狀同時出現兩至三個,就需要非常小心。也有許多病患沒有臨床症狀,常是因為健檢發現異狀,前來就醫。

 

解剖知識

食道從口咽部開始,橫跨頸部並進入胸腔,終於食道與胃的交界。臨床上我們習慣以上排門齒為0座標往下計算腫瘤的位置。距上排門齒20-25cm為胸腔內的上段食道、25-30cm為胸腔內的中段食道、30-40cm則為胸腔的下段食道。腫瘤生長的位置,會影響到手術術式的選擇。

 

病理表現

食道的癌症,大致可以細胞來源分為兩種:一是腺癌、二是鱗狀上皮細胞癌。腺癌顧名思義,它是從腺體細胞癌變所產生,在西方國家較多,大多發生在下三之一的食道。腺癌不是短期就能形成,腺癌的癌前期稱作巴瑞特氏食道。這是一種下段食道黏膜細胞異常化生(metaplasia)的結果,原因為下段食道內幹細胞長期接受酸性刺激所產生的反應,因此與胃食道逆流有關。

 

鱗狀上皮細胞癌,則是在台灣、亞洲地區較常見,病理是鱗狀上皮細胞的癌化增生。而它的風險因子,是大家熟見的抽菸、酒精與檳榔接觸史,另外飲用過熱的湯、茶也是風險因子之一。而鱗狀上皮細胞癌的腫瘤生長位置大概是在中、上段食道的位置。

 

疾病分期與檢查安排

食道癌與胃部腫瘤在醫師有臨床上的證據後,醫師會安排胃鏡取得病患的檢體,在病理醫師的判讀後,確認是否為癌症。一旦病理診斷確定後,就必須趕快啟動後續的治療方案。

 

食道癌的癌症分期也會影響到最後治療方案的選擇,因此我們必須安排各種檢查來確認。目前食道癌的期別主要是藉由AJCC 發布的8th食道癌分期,有三個項目:T、N、M。

 

T,主要是看腫瘤侵犯的深度,腫瘤深度越深,可能會侵犯到潛藏在黏膜下層的淋巴管、血管,因此越有可能轉移到遠端器官或其他淋巴結。另外胸腔食道附近有許多重要的構造:氣管、主動脈、脊椎、心臟等。

 

當腫瘤越大,這些重要構造被侵犯的可能性越大,手術的難度、風險也會跟著上升。而腫瘤的大小、深度主要可以藉由經食道內視鏡超音波(EUS)以及電腦斷層(CT)做判斷。以下簡圖,可以幫助我們理解,當T的期別來到T1b時,已經侵犯到黏膜下層(Submucosa),內含有小血管、淋巴組織,此時的腫瘤就容易轉移出去。而最嚴重的T4,則可以看到腫瘤侵犯到重要結構,如下圖的主動脈(Aorta)。

 

(圖片來源:MÖNIG, Stefan, et al. Early esophageal cancer: the significance of surgery, endoscopy, and chemoradiation. Annals of the New York Academy of Sciences, 2018, 1434.1: 115-123.)

 


 

N,主要是看淋巴結轉移的數量,一旦淋巴結有多區域的轉移,癌細胞藉由手術清除乾淨的機會也越來越低。而淋巴結轉移的判斷,可以藉由正子斷層造影(PET)、電腦斷層(CT)和內視鏡超音波(EUS)判斷。

 

M,則是看是否有其他遠端器官的轉移。而遠端轉移需要靠電腦斷層(CT)和正子斷層造影(PET)判讀。

 

一旦我們知道所有T、N、M的數字後,醫師就會給予病人一個食道癌期別,以及針對每個期別的治療方式。

 

 

(圖片來源:Rice, Thomas W., et al.

 

 

治療前的準備

當醫師判斷腫瘤十分貼近重要器官,如:主動脈、氣管時,這時病患可能還需要接受幾項介入治療。若腫瘤貼近主動脈,腫瘤會有吃穿主動脈的風險,這時需要接受TEVAR(Thoracic endovascular aortic/aneurysm repair),是一種主動脈支架的手術。若是腫瘤侵犯到氣管,醫師則會安排病患接受氣管支架,以保護病患的呼吸道暢通。有了這些萬無一失的準備,病患才能安心接受後續的治療。

 

治療方案

在臨床上,食道癌治療的方式可以分為:一、早期癌別的內視鏡黏膜下剝離術(ESD, Endoscopic Submucosal Dissection),二、直接手術治療,三、手術前進行新輔助合併化學放射治療(Neoadjuvant CCRT+OP),四、確定性化學放射治療(Definitive CCRT)。

 

通常健檢發現的早期癌別,因為腫瘤深度夠淺,才能夠利用內視鏡的方式處理而不用動手術。否則,出現症狀才尋求診治的食道癌,都是無法利用內視鏡黏膜下剝離術做治療。

 

直接手術則適合沒有淋巴結、遠端器官轉移的病人。一般來說,一旦在TNM分期檢查時發現>T2或淋巴結的轉移,也就是N1以上的期別,就不太適合直接動手術,因為此時即使能切乾淨也會有高度復發的風險。此時病患必須先接受新輔助合併化學放射治療(Neoadjuvant CCRT),藉由化療藥物、放射線針對腫瘤照射,並且在治療完成後,再進行一次的反應評估(re-staging),若腫瘤變小、淋巴結沒有癌細胞,則可以進入手術治療的階段。

 

在進行CCRT治療前,醫師可能會安排病人進行肺功能測試,因為食道的位置在胸腔,在照射腫瘤時難免會波及肺部,因此進行肺功能測試,可以幫助臨床醫師調整放射線的劑量。

 

手術方式

依據腫瘤生長的位置會有不同手術方式,食道中上段的腫瘤,醫師們會採用Tri-incision esophagectomy的食道切除術。若是腫瘤位於食道下段,則醫師會選擇Ivor-Lewis esophagectomy的食道切除術。兩者的步驟大致相同,最大的差別在於胃管的吻合處,前者於頸部做胃管的吻合;而後者則是在胸腔內做吻合。

 

手術步驟大致上分為,胸腔部份手術及腹部手術部分。在胸腔部份的手術,醫師會保護、分離重要的血管,以及淋巴結廓清,針對常見的淋巴結轉移位置切除並且分析裡面是否有癌細胞。而食道與周邊組織的分離也會在此完成。

 

而腹部則會將胃切割成管狀,以替代食道的功能,稱為胃管形成術。之後再將胃管與食道切斷處做吻合,依據術式的不同,可能在頸部做吻合(Tri-incision esophagectomy)或者在胸腔內吻合(Ivor-Lewis esophagectomy)。

 

結語

食道癌的治療是一條漫漫長路,術後更需要注意胃管吻合處是否有滲漏、感染,及留意營養狀況等問題。日後也必須定期門診追蹤吞嚥功能,以及重建的食道是否有狹窄的狀況,依情況可能需要做擴張手術(Dilatation)。早期檢查發現、早期治療,仍是戰勝食道癌的不二法門。

 

原文出處:問8線上健康諮詢

熱門文章
他時常蕁麻疹發作,竟是「1提神飲品」惹禍! 不少人早上都要喝
他時常蕁麻疹發作,竟是「1提神飲品」惹禍! 不少人早上都要喝

健康醫療網

好市多新品曝光!「超頂麵包捲」出爐 會員嗨翻:終於等到了
好市多新品曝光!「超頂麵包捲」出爐 會員嗨翻:終於等到了

TVBS新聞網

海鮮公司變電箱下挖「密道」偷電 電費大減437萬度竊得2702萬元
海鮮公司變電箱下挖「密道」偷電 電費大減437萬度竊得2702萬元

CTWANT

新竹冰沙「陷食安風波」?多人發燒嘔吐 衛生局派員稽查
新竹冰沙「陷食安風波」?多人發燒嘔吐 衛生局派員稽查

TVBS新聞網

女警想請假遭疑裝病「檢查出癌症四期」 所長刁難才給假…下場出爐
女警想請假遭疑裝病「檢查出癌症四期」 所長刁難才給假…下場出爐

CTWANT

離開科技業跳槽傳產!頂大生反悔「還能回鍋嗎」 過來人狂勸退
離開科技業跳槽傳產!頂大生反悔「還能回鍋嗎」 過來人狂勸退

TVBS新聞網

北台灣變天!「雷雨胞將襲」影響程度曝 下周暖熱如夏
北台灣變天!「雷雨胞將襲」影響程度曝 下周暖熱如夏

中天新聞

汪小菲喜曝求婚成功...命理師驚見女方「命格特殊」 難怪罩得住失控哥
汪小菲喜曝求婚成功...命理師驚見女方「命格特殊」 難怪罩得住失控哥

CTWANT

中毒案奪2命!他揪公司餐驚「寶林員工全逃過」 餐飲業內幕曝
中毒案奪2命!他揪公司餐驚「寶林員工全逃過」 餐飲業內幕曝

TVBS新聞網

郵局發錢了!學生、家長嗨領「最高3千元」 錯過捶心肝
郵局發錢了!學生、家長嗨領「最高3千元」 錯過捶心肝

TVBS新聞網

台北市「寶林茶室案」4重症病例持續惡化 衛生局:1病例肝腎衰竭、腦部病變
台北市「寶林茶室案」4重症病例持續惡化 衛生局:1病例肝腎衰竭、腦部病變

中天新聞

直擊/中市焢肉飯食材露天放  網「Google街景都有  業者似乎習以為常」
直擊/中市焢肉飯食材露天放  網「Google街景都有  業者似乎習以為常」

記者爆料網

獨家/汪小菲求婚成功!示愛新歡Mandy:我的老婆來自台北
獨家/汪小菲求婚成功!示愛新歡Mandy:我的老婆來自台北

CTWANT

詭異!寶林茶室「只有3/20沒人中毒」 專家曝2可能原因
詭異!寶林茶室「只有3/20沒人中毒」 專家曝2可能原因

中天新聞

快訊/「寶林茶室」禍首曝光!衛福部專家會議推測「這毒素」或成元兇
快訊/「寶林茶室」禍首曝光!衛福部專家會議推測「這毒素」或成元兇

中天新聞

寶林茶室食物中毒案重大發現!死者解剖確認驗出「米酵菌酸」!
寶林茶室食物中毒案重大發現!死者解剖確認驗出「米酵菌酸」!

食力foodNEXT

寶林2死!台大醫喊避免「這種飯、麵」重複加熱 米酵菌酸更猛爆
寶林2死!台大醫喊避免「這種飯、麵」重複加熱 米酵菌酸更猛爆

TVBS新聞網

「寶林茶室」出事粿條黎仿軒也有吃! 爸媽還打包回家
「寶林茶室」出事粿條黎仿軒也有吃! 爸媽還打包回家

中天新聞

水逆凶狠殺到!5星座「災厄纏身」受重擊 牡羊最慘倒大楣了
水逆凶狠殺到!5星座「災厄纏身」受重擊 牡羊最慘倒大楣了

TVBS新聞網

鴻海、廣達...黃仁勳欽點「8家將」護體輝達:AI是新的工業革命「台灣處於最中心位置」
鴻海、廣達...黃仁勳欽點「8家將」護體輝達:AI是新的工業革命「台灣處於最中心位置」

今周刊

67
0
分享